Il diabete mellito gestazionale: un approccio integrato per la gestione delle complicanze, per la diagnosi e la terapia
Con il diabete mellito gestazionale si intende un’intolleranza al glucosio di variabile entità che insorge o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e si risolve in genere entro poco tempo dopo il parto. In alcuni casi la patologia diabetica può interessare la donna anche prima della gestazione e la gravidanza rappresenta l’occasione per giungere alla diagnosi. Il diabete mellito gestazionale è la più frequente complicanza della gravidanza e si presenta in una percentuale di casi che vanno dal 2% al 14%.
L’eziopatologia del diabete mellito gestazionale
La comparsa del diabete gestazionale è legata al fatto che, durante il periodo della gravidanza, la placenta produce diversi tipi di ormoni che antagonizzano l’azione dell’insulina. Questo è il principale ormone pancreatico ad azione ipoglicemizzante, causando così un aumento dei valori della glicemia.
Nella maggior parte dei casi l’organismo femminile reagisce aumentando la produzione di insulina, ma, nel caso in cui il pancreas non sia in grado di produrre un quantitativo maggiore di questo ormone o nel caso in cui sia presente una resistenza all’insulina – soprattutto in pazienti con un alto BMI (Body Mass Index) – si può riscontrare una significativa iperglicemia che poi si manifesta con il diabete gestazionale.
Le complicazioni della gravidanza e del parto
Tra le varie complicanze legate alla gravidanza e al parto si riscontra un aumento del rischio di macrosomia fetale. Si tratta di un feto molto più grande della media, oltre il 90esimo percentile, indipendentemente dalla settimana di gestazione.
Si può riscontrare in pazienti con diabete gestazionale un aumento del rischio di trauma ostetrico alla nascita sia per la madre, legato alle lacerazioni perineali, che per il neonato, come la distocia di spalla, una situazione in cui la testa fetale si disimpegna ma il parto non progredisce perché la spalla anteriore è bloccata dietro la sinfisi pubica oppure per via del blocco della spalla posteriore da parte del promontorio sacrale.
Inoltre, un’altra complicanza è legata all’induzione precoce del travaglio o al parto con taglio cesareo. Si ha anche un aumento transitorio della morbilità del neonato, come situazioni di distress respiratorio e di alterazioni metaboliche. Altre complicanze sono legate alle emergenze quali l’ipoglicemia neonatale o alla probabilità aumentata di aborto spontaneo. Se, inoltre, il diabete gestazionale è stato scarsamente controllato durante la fase di organogenesi, si assiste a un aumentato rischio di natimortalità.
Quando e come si effettua il test diagnostico?
Il test di screening utilizzato per la diagnosi del diabete gestazionale prevede l’esecuzione di una curva da carico di glucosio. Essa consiste nella somministrazione di una soluzione di 75g di glucosio diluiti in 300 cc di acqua. Si effettua poi una misurazione della glicemia ad intervalli di tempo diversi per 120 minuti e se questa supera i valori della tabella sottostante, si pone la diagnosi di diabete mellito gestazionale.
Tempi Glicemia su sangue venoso (mg/dl)
0 min. 92 mg/dl
1 ora 180 mg/dl
2 ore 153 mg/dl
In alcuni casi il test da carico di glucosio viene prescritto in una fase più precoce della gravidanza: fra la sedicesima e la diciottesima settimana. Devono sottoporsi al test in questo periodo le donne con alti fattori di rischio, come le pazienti con una precedente diagnosi di diabete mellito. Il test dovrà comunque essere ripetuto tra la ventiquattresima e la ventottesima settimana di gravidanza.
Per quanto riguarda la sensibilità all’insulina, nelle fasi iniziali della gravidanza questa sembra essere invariata o addirittura aumentata. Successivamente si instaura l’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare e adiposo e questo processo viene accentuato dagli ormoni secreti dalla placenta.
Gli approcci terapeutici del diabete mellito gestazionale
In caso di diabete mellito gestazionale risulta vantaggioso l’utilizzo domiciliare di un glucometro che permette alla paziente di controllare i livelli ematici di glucosio con una certa regolarità. Una volta posta la diagnosi di diabete mellito gestazionale, lo specialista si impegna ad impostare il follow-up più adeguato.
In primis bisogna porre un’attenzione particolare all’alimentazione da seguire durante la gravidanza. Meglio escludere, quindi, zuccheri semplici come quelli contenuti nei dolci, nel miele e nelle confetture. Si possono consumare invece la frutta, il riso, il pane e la pasta, ma le dosi vanno strettamente regolamentate. Sono particolarmente indicati i cibi a basso indice glicemico come i cereali integrali e i legumi, insieme a altri cibi proteici.
Un’altra attività fondamentale per contrastare i picchi glicemici è il movimento. Può bastare una semplice passeggiata o in alternativa si può eseguire un’attività fisica di intensità moderata.
La gestione terapeutica del diabete mellito gestazionale
Purtroppo ci sono dei casi in cui la dieta e il movimento non sono sufficienti ed è necessario ricorrere all’assunzione di metformina in compresse o a una terapia insulinica. Gli schemi di somministrazione vengono personalizzati a seconda della situazione della paziente nei diversi momenti della giornata.
La gestione farmacologica dopo il parto
È importante prevedere un follow-up tramite la ripetizione della curva glicemica anche al termine della gravidanza, dopo circa 6-8 settimane dal parto. Questo follow-up rappresenta una criticità nella terapia del diabete gestazionale, infatti viene eseguita solamente dal 30-40% delle pazienti a cui è stato diagnosticato il diabete mellito durante la gestazione. Questo rappresenta un’opportunità sprecata per la prevenzione del diabete tipo 2, della sindrome metabolica e di altre complicanze cardiovascolari.
Nel caso in cui i valori di glucosio si mantengano comunque nei limiti del range, è importante ripetere il test con una cadenza annuale, eseguendo un follow-up ancora più preciso nel caso in cui la donna stia cercando una seconda gravidanza. Il rischio di sviluppare il diabete mellito gestazionale nel corso di una nuova gravidanza è infatti molto elevato ed è pari a circa il 90%.
Mantenendo i valori entro la soglia si prevengono tutte le complicanze della malattia. La maggior parte delle donne torna a uno stato di normale tolleranza glucidica dopo il parto, ma sia le donne sia la loro prole hanno un aumentato rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 nel corso della vita.
Giulia Marianello per Questione Civile
Sitografia:
/www.humanitas.it
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